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Fracture du scaphoïde

Radiographie du poignet de face : le scaphoïde est en rouge
Schéma montrant les différentes zones anatomiques de l'os scaphoïde
Scanner avec reconstruction qui montre une fracture non déplacée du pôle proximal du scaphoïde

Le scaphoïde est l’un des petits os du poignet que l’on appelle aussi les os du carpe (qui sont au nombre de 8).

C’est l’os du poignet qui est le plus fréquemment fracturé (60 % des fractures des os du carpe). C’est une fracture qui touche dans 80 % des cas l’homme, avec une moyenne d’age de 25 ans.

Cette fracture survient suite à une chute sur le poignet en extension. Parfois une simple chute de sa hauteur suffit, et d’autres fois un accident violent est retrouvé avec chute en moto, roller ou vélo.

Diagnostic :

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques. La douleur est très variable d’une personne à l’autre. On retrouve parfois une impotence fonctionnelle avec impossibilité à utiliser le poignet. Le médecin recherche une douleurs à la palpation du scaphoïde au bord externe du poignet au niveau de la tabatière anatomique. On recherche également une douleur provoquée lors de la traction ou de la compression dans l’axe de la colonne du pouce.

Tout traumatisme du poignet est une fracture du scaphoïde jusqu’à preuve du contraire. En cas de doute on met en place une immobilisation et on réalise les examens complémentaires nécessaires.

Examens complémentaires :

La plupart des fractures du scaphoïde sont non déplacées. Elles sont souvent difficiles à voir sur les radiographies classiques, et peuvent y passer inaperçues. Il est donc nécessaire de se donner les moyens de faire le diagnostic. En effet une fracture non diagnostiquée et traitée donnera une pseudarthrose (non consolidation de la fracture après 6 mois d’évolution). La pseudarthrose entrainera une arthrose du poignet.

  • Radiographies : le classique poignet de face et profil, et en cas de doute les “4 incidences du scaphoïde”. Parfois des clichés comparatifs des deux poignets, ou des clichés dynamiques en inclinaison du poignet peuvent aider au diagnostic.
  • En cas de doute persistant on immobilise le patient 15 jours (traitement de base de toute entorse du poignet) et on refait les radios 15 jours plus tard. Le trait de fracture est alors facilement visible, l’os étant un matériaux vivant la fracture est  alors mise en avant par un liseré de condensation osseuse qui n’existait pas initialement.
  • En ce qui concerne le SOS main de Trappes nous avons la possibilité de réaliser en urgence un scanner voir une IRM qui permettent de lever rapidement le doute diagnostique.
Fracture du pôle proximal du scaphoïde ostéosynthésée par vis à compression
Fracture du corps du scaphoïde ostéosynthésée par vis à compression

Traitement :

L’indication opératoire est nécessaire pour les fractures du pôle proximal du scaphoïde, pour les fractures déplacées, et pour les fractures instables (trait de fracture vertical).

Cependant le type de fracture le plus courant est la fracture du corps du scaphoïde non déplacée. Dans ce cas le chirurgien va proposer deux possibilités de traitement et le patient choisira celle qui lui convient le mieux :

  • Traitement Orthopédique : Il s’agit d’une immobilisation par plâtre ou résine, poignet en légère extension, colonne du pouce et coude libres. L’inconvénient principal est la durée d’immobilisation qui est de 3 mois en général. Au terme des 3 mois d’immobilisation il sera nécessaire d’effectuer 2 à 3 mois de rééducation. Le taux de non consolidation est de 5 %.
  • Chirurgie : Les techniques actuelles permettent de faire des incisions de petite taille. Les vis à compression utilisées pour fixer la fracture ont complètement changé le pronostic et les suites opératoires. L’avantage principal est la diminution de la durée d’immobilisation à 3 semaines, avec rééducation précoce et reprise des activités plus rapide. Le taux de non consolidation est inférieur a 0,5 % ici. Le travail peut être repris a 3 ou 6 semaines, le sport à 3-4 mois. Il existe cependant quelques risques comme dans toute chirurgie.
  • Le tabac : son rôle délétère n’est plus à démontrer en chirurgie. Le fumeur aura 8 fois plus de complications post chirurgicales que le non fumeur. C’est particulièrement vrai pour la fracture de l’os scaphoïde. Continuer à fumer avec ce type de fracture va augmenter considérablement le risque de pseudarthrose. Si le patient choisit une opération il est impératif qu’il arrête de fumer.
Greffe osseuse du scaphoïde pour pseudarthrose, ostéosynthèse par deux broches qui seront gardées 3-6 mois.
Radiographie de face montrant une résection de la première rangée des os du carpe avec implant en pyrocarbone.

Evolution :

  • Après chirurgie : le vissage du scaphoïde permet d’augmenter les chances de consolidation osseuse. Le matériel est enfoui dans l’os et ne nécessite pas d’ablation à distance. La durée d’immobilisation étant plus courte qu’avec le traitement orthopédique, la rééducation sera moins longue et les reprises d’activités plus rapides.
  • La pseudarthrose du scaphoïde : complication la plus fréquente. En l’absence de traitement adapté, la fracture négligée du scaphoïde évoluera vers ce que l’on appelle une pseudarthrose. Il s’agit de l’absence de consolidation d’un foyer de fracture au delà de six mois.

La pseudarthrose va être responsable d’un “écrasement” de l’os scaphoïde avec déformation et désorganisation des os du carpe. La conséquence logique sera ensuite le développement d’une arthrose du poignet avec déformation, douleurs, et diminution des mobilités et de la force.
Les fractures du scaphoïde ne sont pas forcement très douloureuses et peuvent passer initialement inaperçues, elles sont ainsi découvertes seulement au stade de complication, ou lors de radiographies effectuées pour d’autres raisons.

Lorsque la pseudartrose est découverte à un stade précoce c’est à dire avant l’apparition de l’arthrose, il faut réaliser une greffe osseuse afin de restituer une anatomie normale du scaphoïde et le faire consolider. Le plus souvent la greffe est prélevée au niveau du bassin (os de meilleure qualité).

Si cette pseudarthrose est découverte tardivement, et qu’il existe une arthrose du poignet, on pourra alors proposer aux patients douloureux soit une arthrodèse partielle des os du carpe, soit une résection de la première rangée des os du carpe avec ou sans implant selon les cas. On effectue alors une chirurgie dite “palliative”, car celle ci ne pourra plus restituer une anatomie normale du poignet.

Dr M.Vercoutère