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Entorse du pouce

 
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Une entorse est le traumatisme d’un ligament, elle peut être grave ou bénigne selon que le ligament soit partiellement déchiré ou complètement rompu. En cas de rupture complète, le ligament n’assure plus son rôle et on retrouve dans le cas du pouce une laxité, c’est à dire une mobilité dans un secteur anormal de l’articulation.

Les ligaments sont des structures fibreuses dont le rôle est de relier deux pièces osseuses au niveau d’une articulation. Ils assurent le contact de deux os, et sont mobiles. Ils orientent passivement le mouvement de l’articulation. Il ne faut pas les confondre avec les tendons qui eux relient un muscle à l’os et assurent le mouvement actif.

L’entorse la plus fréquente au niveau du pouce est celle du ligament latéral interne (LLI) de la métacarpo-phalangienne. En cas d’entorse grave le traitement est quasiment toujours chirurgical. Les entorses du ligament latéral externe sont elles plus rares et beaucoup moins chirurgicales.

 

Signes cliniques d’une entorse du ligament latéral interne :

Ces entorses se rencontrent fréquemment suite à un traumatisme qui écarte brutalement le pouce : accident de ski, sports de ballon, , sports de combat, chute à vélo ou en deux roues de manière plus générale.

On retrouve une douleur à la palpation du ligament, une impotence fonctionnelle du pouce, un gonflement à la base et au bord interne du pouce, et souvent une ecchymose. Le médecin cherchera à l’examen clinique la présence d’une laxité en valgus au testing (cf la vidéo), qui signe la rupture du ligament. Cette rupture nécessite une chirurgie de réparation ligamentaire. En l’absence de réparation le patient ne pourra plus tenir les objets lourds entre le pouce et l’index et ceci de manière définitive. Cette laxité articulaire sera responsable à plus ou moins long terme de l’apparition d’une arthrose de l’articulation métacarpo phalangienne.

Parfois ce testing du pouce n’est pas réalisable en urgence et il est nécessaire d’immobiliser le pouce quelques jours afin de permettre l’examen clinique une fois que les douleurs sont moins importantes.

Les examens complémentaires :

Les radiographies du pouce de Face + Profil : elles permettent de chercher une fracture associée, elles recherchent un arrachement osseux signant la rupture ligamentaire. Cet arrachement osseux n’est pas présent en cas de rupture intra-ligamentaire ou d’arrachement au ras de l’os.
Le testing du pouce peut également être réalisé sous radiographie dites dynamiques et met en évidence la subluxation articulaire.

Plus rarement on réalise une IRM. Normalement l’examen clinique et les radiographies suffisent à faire le diagnostic. L’IRM peut être utile en cas de retard de prise en charge initial ou de doute diagnostique.

Le traitement :

  • L’absence de laxité signe une entorse bénigne, sans rupture ligamentaire. Le traitement sera orthopédique. On immobilise 21 jours l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce par une attelle. En cas de raideur, une rééducation est nécessaire.. L’articulation peut rester douloureuse pendant plusieurs mois après le traumatisme et il faut la protéger lors des activités sportives à risque encore deux mois (port d’une attelle durant le sport).
  • En cas de laxité il s’agit d’une entorse grave avec rupture ligamentaire. Une intervention est nécessaire pour réparer le ligament latéral interne.

Il s’agit d’une urgence relative, le patient peut être opéré dans les 10 jours qui suivent le traumatisme sans perte de chance. Passer le délai de 15 jours rend les résultats de la chirurgie plus aléatoires. Il s’agit d’un geste de chirurgie ambulatoire qui est réalisé sous anesthésie loco-régionale.

Intervention : Une voie d’abord est effectuée en regard du ligament, elle permet de faire un bilan lésionnel précis. Souvent on constate l’existence d’une lésion de Stener (cf photo plus bas), avec un ligament qui fait sailli à travers la dossière de l’adducteur du pouce déchirée. Cette lésion de Stener rend toute cicatrisation spontanée du ligament impossible et justifie à elle seule le traitement chirurgical. Le ligament est directement suturé en cas de rupture intra-ligamentaire. Mais dans la majorité des cas le ligament est arraché de la base de la première phalange, et il est nécessaire d’effectuer une réinsertion de celui ci à l’aide d’une ancre qui permet de fixer le ligament sur sa zone d’insertion et dans l’os. Dans tous les cas la rupture ligamentaire s’accompagne d’une lésion de la capsule articulaire dorsale de l’articulation qui est réparée dans le même temps.

Suites opératoires : le chirurgien assurera un suivi régulier du patient. Des pansements avec une infirmière sont nécessaires pendant 15 jours. Les points de suture seront retirés à 15 ou 21 jours selon le type de fil employé. En général l’immobilisation post-opératoire dure 6 semaines, et une rééducation est nécessaire ensuite. Pas de sport ou d’activité à risque (port de charge lourde) pendant 3 à 4 mois.

Les complications :

  • Après chirurgie : Il restera très souvent une raideur modérée résiduelle à laquelle le patient s’habituera. En effet de base, la mobilité normale d’une articulation métacarpo-phalangienne est très variable d’un individu à l’autre pouvant aller de 20 à 100°. Il est communément admis qu’il y aura après la chirurgie une perte de 20° de flexion.
  • Les autres risques chirurgicaux sont : algodystrophie, infection, lésion de nerf sensitif, rupture itérative. Ils nécessitent une prise en charge adaptée.
  • Risque évolutif : Arthrose post traumatique qui peut nécessiter un geste d’arthrodèse (blocage articulaire) si elle est très invalidante et douloureuse.

La laxité chronique :

En cas de rupture ligamentaire non traitée il persiste une gène dans la tenue des objets, avec un pouce qui se dérobe lorsque l’on saisi un objet. Le ligament interne du pouce assure normalement la bonne tenue des objets dans la pince pouce-index. Des douleurs peuvent également être présentes.

Un bilan radiologique est alors effectué permettant de savoir si une arthrose métacarpo-phalangienne est présente ou non.

En l’absence d’arthrose on proposera une reconstruction ligamentaire avec ligamentoplastie. Si une arthrose est constatée on proposera plutôt un geste d’arthodèse (soudure de l’articulation déformée et douloureuse).

 

Dr M.Vercoutère

Ligament latéral interne du pouce (en rouge)
Testing du ligament latéral interne du pouce montrant une laxité à la radiographie de face
Vue per opératoire d'une lésion de Stener (Flèche)
Radiographie de face d'une réinsertion du LLI du pouce
Réinsertion du ligament interne du pouce. Radiographie de profil.