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Panaris et phlegmon des gaines

Les panaris et phlegmons de la main sont des infections qui peuvent avoir un pronostic fonctionnel gravissime.

Panaris :

Le panaris se définit comme une infection des tissus cutanés et sous cutanés d’un doigt.

Les causes les plus fréquentes sont de petites plaies négligées se surinfectant, ou l’onychophagie (se ronger les ongles). Les maladies comme le diabète, les maladies immunodépressives sont des facteurs aggravants.

On en décrit 3 stades :

  • Phlegmasique : il n’y a pas encore de collection de pu (abcès), on note une douleur à la palpation avec rougeur dont le point départ est le plus souvent péri-unguéal (autour de l’ongle). Le traitement à ce stade est médical par antiseptiques locaux.
  • Collecté : LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL. Lorsque le panaris est collecté apparaissent des douleurs insomniantes et pulsatiles. Le patient est opéré en chirurgie ambulatoire et sous anesthésie loco-régionale. Le geste chirurgical consiste à mettre à plat le panaris par excision de tous les tissus infectés et nécrosés. Un prélèvement bactériologique sera effectué de principe. Une fois le panaris retiré, on laisse la zone opératoire en cicatrisation dirigée (aucun point de suture). Sauf terrain particulier (diabète, immunodépression …) les antibiotiques ne sont pas nécessaires en post-opératoire.
  • Compliqué : Le traitement est chirurgical. La complication est l’extension de l’infection vers les structures nobles de la main avec atteinte articulaire (arthrite) ou atteinte de la gaine des tendons fléchisseurs (phlegmon des gaines).
Gaines des tendons fléchisseurs (en rouge)

Phlegmon des gaines des fléchisseurs :

Rappel anatomique : les tendons fléchisseurs permettent la flexion des doigts. On peut les représenter comme des câbles entourés d’une gaine, cette dernière permet au tendon de glisser et d’être maintenu en place contre les squelette (phalanges, métacarpiens). Lorsque la gaine du fléchisseur est contaminée par un germe, elle va constituer une véritable « autoroute » pour l’infection avec une extension très rapide de l’infection à l’ensemble de la main voir au poignet. Il s’agit d’une urgence chirurgicale absolue.

L’origine du phlegmon de gaine est souvent une plaie d’allure insignifiante, et peut faire suite à une plaie par morsure animale ou épine végétale. La plaie siège sur le trajet de la gaines des tendons fléchisseurs (en rouge sur le deuxième schéma).

Signes cliniques : Le patient voit rapidement apparaître une douleur irradiant vers la base du doigt, avec rougeur et gonflement rapide de l’ensemble du doigt. S’installe alors une douleur à la palpation de la gaine des fléchisseurs et une impossibilité à fléchir le doigt. Le doigt peut se présenter fléchi en crochet irréductible.

Les signes de gravité sont l’apparition d’une fièvre (signes infectieux généraux) et/ou d’une lymphangite du membre supérieur avec rougeur remontant le long de l’avant bras et du bras.

Traitement : Il s’agit d’une urgence chirurgicale absolue, le pronostic fonctionnel de la main est en jeu. Le geste consiste à exciser la porte d’entrée (plaie d’origine) ou le corps étranger. On effectue des prélèvements bactériologiques. Les plaies sont laissées largement ouvertes afin de permettre le drainage de l’infection.

Souvent une hospitalisation de 2-3 jours est nécessaire afin d’assurer le suivi du patient opéré et de mettre en route une antibiothérapie intraveineuse. La kinésithérapie et l’autorééducation post opératoire est débutée immédiatement afin de limiter le risque de raideur séquellaire. Après ce type d’infection, l’inflammation (oedème, rougeur, douleur) est présente pendant 3 à 6 mois sur le doigt opéré.

 

Cas particulier des morsures animales :

En l’absence de traitement une infection grave se développe dans 70 % des cas. Le patient blessé doit immédiatement être mis sous antibiotiques dès son passage aux urgences en amont du geste chirurgical. Afin d’éviter des infection « galopantes » le nettoyage et parage des plaies par morsures doit être effectué au bloc opératoire.

Le geste réalisé est un parage des tissus abimés, avec lavage. les plaies ne sont pas refermées (laissées en cicatrisation dirigée) afin d’éviter la constitution d’un abcès.

Le germe le plus fréquemment rencontré est la pasteurelle (pasteurella multocida). Ce germe donne des infection rapidement extensives en 24 à 48 heures s’il n’est pas traité rapidement. Une fois le geste de nettoyage chirurgical effectué et le patient mis sous antibiotique la cicatrisation est obtenue en une quinzaine de jours.

 

Dr Michel VERCOUTERE

 

Mise à jour le 25 janvier 2022